《北京市工伤保险待遇申请表》一式二份。

一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金提交材料：

1、《北京市工伤保险待遇申请表》一式二份。

2、《工伤认定决定书》原件。

3、被供养人身份证及户口簿首页、本人页、变更页原件。

4、工伤职工死亡日期以系统推送信息为准。

一次性医疗补助金提交材料：

1、《北京市工伤保险待遇申请表》一式二份。

2、工伤职工与用人单位终止（解除）劳动关系证明原件（须注明：“发生的费用（除一次性医疗、就业

补助金外）已经支付完毕”、发生工伤次数、解除劳动关系原因、解除劳动关系日期，由工伤职工本人签字确认）（解除劳动关系证明参照网站模板填写）。

3、5-6 级工伤职工与单位解除劳动关系需提供辞职申请原件，并由工伤职工本人签字确认。

注意事项

1、用人单位在办理待遇领取前，应参照“职工（非机关事业）申领社保待遇信息采集”业务指南进行账户信息采集。

2、工伤职工存在变更受伤部位或增补受伤部位的，用人单位在办理待遇领取时应同时办理变更业务，具体操作流程参见“工伤职工待遇信息变更”业务指南。

3、工伤职工死亡的死亡信息以系统推送为准。办理一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金业务，但系统未推送死亡相关信息的，需在下列材料任选其一提供：

（1）《居民死亡医学证明（推断）书》；

（2）《居民死亡殡葬证》；

（3）《北京市死亡医学证明书》；

（4）乡、镇及以上派出所出具的死亡证明；

（5）殡仪馆开具的火化证明（包含姓名、性别、身份证号、死亡日期、火化日期，并加盖殡仪馆公章）。

4、申领供养亲属抚恤金的，待社保经办机构核实被供养人享受相关待遇情况和亲属关系后进行核准。

5、需要补支未及时领取的工伤保险待遇的，还需提供《北京市工伤保险基金月报外支付明细表》（工表四）一式二份。

6、申领伤残津贴、护理费或供养亲属抚恤金的，如申领人员丧失了享受工伤保险待遇资格，单位应及时办理工伤保险待遇停发业务，存在多领取的工伤保险待遇应同时退回，具体操作流程参见“工伤保险待遇停发”业务指南。

7、上述表格均可通过网站下载。手工填报应使用黑色签字笔填写，报表上单位经办人等签名字体应清晰工整。单位提交的表格需加盖单位公章。

8、报送材料使用A4纸。